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ACCIDENT D’AVION DE LA COMPAGNIE SÉNÉGAL AIR HS 125 : La Gestion de l’ASECNA pointée du doigt (Par Ibrahima Sylla)


Rédigé par DakarFlash.com, le Vendredi 9 Octobre 2015 || 21 Partages

Dans un précédent article, je proposais, très humblement, quelques pistes de réflexions pouvant servir de point de départ à la recherche des causes probables de ce douloureux drame survenu le 5 septembre 2015. Celles – ci étaient axées autour de différents domaines à partir desquels, la lumière pouvait être faite sur tous les facteurs susceptibles d’avoir provoqué la pire des catastrophes aériennes que  notre pays a connues depuis plus d’une décennie. 
Comme je le prévoyais, cette tentative d’exploration des causes probables de cette douloureuse catastrophe aérienne allait susciter des réactions. 
A cet égard, j’ai particulièrement apprécié, sur Facebook, celles  des spécialistes des questions de la sécurité aérienne  ainsi que celles de quelques fonctionnaires de l’ASECNA. 
Si les spécialistes de la sécurité aérienne s’accordent à admettre qu’une enquête a pour objet de traquer toutes les zones d’ombres de notre système d’exploitation de la sécurité de la navigation aérienne, il reste que, pour certains, le seul objectif de mon intervention était d’accabler l’ASECNA, et cela, dans le but de la faire disparaitre comme l’a été la compagnie AIR AFRIQUE. 
Cette dernière position incompréhensible et du reste simpliste et incongrue, mérite des précisions. 
D’abord, aucun Etat membre de l’ASECNA ne rêve ni ne peut souhaiter la disparition de  cette Agence de la scène de la fourniture des services de la navigation aérienne. En fait, il ne faut surtout pas perdre de vue que dans ce domaine, les investissements (création des centres de contrôle aérien, formation du personnel spécialisé, acquisition des moyens de communication, de surveillance et de navigation…..) sont si lourds qu’aucun de nos Etat ne peut se permettre le luxe de les supporter tout seul dans ce contexte de rareté de ressources financières ; surtout confrontés, qu’ils sont au quotidien, au défi de l’éducation,  de la santé, des infrastructures routières, de la création d’emplois, etc. 
D’ailleurs, après la mort d’AIR AFRIQUE tout le monde constate, avec regret et amertume, que pour aller d’une capitale africaine à une autre, il est parfois nécessaire de passer par la capitale d’un autre continent, avec les coûts que cela implique ! Les compagnies aériennes nationales des Etats membres de l’ex Air Afrique ont, sans exception, montré leur limite pour pouvoir relever le défi du transport aérien et remplacer Air Afrique. C’est dire que personne ne peut souhaiter le dépôt du bilan de l’ASECNA qui impliquera, entre autres conséquences, la balkanisation du ciel africain : un danger potentiel à éviter, à tout prix, pour la sécurité de la navigation aérienne. 
Et c’est la raison pour laquelle toutes les contributions des lecteurs, des internautes sont indispensables pour porter le débat sur la place publique. De fait, il ne faut surtout pas perdre de vue que l’ASECNA reste et demeure une entreprise publique à caractère international. En ce sens, elle nous appartient à nous tous et personne ne peut se prévaloir d’être plus propriétaire qu’un autre ressortissant d’un quelconque Etat membre. Qui plus est, chacun de nous a donc l’impérieux devoir et  l‘obligation d’informer, si nécessaire, son Etats sur la marche de  cette institution. C’est l’ultime outil de l’intégration africaine en matière de fourniture des services de la navigation aérienne qu’il faut jalousement garder ! Au demeurant, une véritable fierté africaine ! 
Au fait, mesure-t-on, réellement,  les conséquences dramatiques de la disparition de l’ASECNA, alors que, dans le même temps, l’Europe même s’en inspire en raison de l’économie d’échelle et de la sécurité qui a fait sa force?  L’hypothèse de sa dislocation est à écarter purement et simplement en ce que l’ASECNA est un outil indispensable pour la sécurité de la navigation aérienne des Etats membres et de la communauté internationale. 
Ensuite,  rechercher les causes ayant conduit à la tragédie en question, me semble être un préalable nécessaire à l’identification de toutes les responsabilités dès lors que la mise en place des solutions appropriées permettra de se mettre à l’abri de tels évènements : C’est le sens de ma modeste contribution. Que nul n’en ignore. 
En effet, la recherche de la vérité, surtout lorsqu’on a perdu des êtres chers, ne s’accommode pas avec des positions subjectives, fondées sur les relations personnelles que l’on peut entretenir avec telle ou telle personnalité. C’est un processus objectif qui prend en compte toutes les hypothèses, et ne rejette finalement que celles qui n’ont pas résisté à l’analyse. 
Ici, l’analyse constitue le cœur d’une enquête ; laquelle doit permettre de reconstituer les circonstances[i] de cet accident et d’en déterminer les causes et facteurs déterminants. Ceux-ci constituent alors des éléments de compréhension indispensables pour décider des mesures de réduction des risques, adaptées à la menace mise en évidence par cet évènement. 
De plus, et à mon sens, cette affaire est particulièrement grave. Dès lors, il me parait tout à fait honnête d’en parler à visage découvert. Car, en vérité ceux qui souhaitent la mort de l’ASECNA sont ceux-là mêmes qui veulent occulter leurs responsabilités personnelles. La peur de voir leurs motivations profondes, éclairées à travers le prisme de l’enquête, demeure tenace. 
Sinon, comment comprendre que dans un contexte de deuil national, cette tentative abjecte et soutenue, de vouloir, à tout prix, justifier les errements de l’administration de l’Agence ? Mieux, comment justifier que le simple fait de poser une hypothèse, revient à incriminer telle ou telle partie liée à la fourniture des services de la navigation aérienne ? 
Ce double discours, qui consiste à éluder le débat sur la sécurité de l’exploitation aérienne dans nos espaces; tout en érigeant la disparition d’un fournisseur des services de la navigation aérienne comme principe intangible démontre, à suffisance, le mépris que les tenants de cette position ont de l’existence même de l’ASECNA. D’un point de vue strictement logique, c’est en cherchant à comprendre ce qui n’a pas marché que l’on pourra en tirer toutes les leçons pour l’avenir et partant, consolider la survie de cette Agence. 
Dans tous les cas de figure, je reste convaincu que rien n’arrêtera le procureur, encore moins tous ceux qui, épris de vérité, veulent contribuer à éclairer l’opinion publique. 
Dans cette optique, il ne faut pas s’y tromper ! Les autorités sénégalaises avaient annoncé la couleur par la voix de Madame la ministre chargées des transports: « Visiblement, il y a erreur humaine et toute la vérité sera faite sur cette catastrophe ». Par une gestion professionnelle de la situation, le décor a donc été planté ; plus rien à occulter ! A ce titre, il convient de saluer, au passage, le professionnalisme de Madame la ministre en charge des transports aériens, pour la conduite et la gestion de ce dossier en se conformant aux normes OACI. 
Enfin l’analyse de cet accident devrait nécessairement dépasser le cadre même de cette tragédie si l’on veut faire échec à la loi des séries. 
C’est pourquoi, il faut insister sur un aspect très inquiétant de la gestion de notre système de la sécurité aérienne. Il s’agit de celui des incidents ATS (Air Trafic Services ou Services de la Circulation aérienne). Celui-ci doit se situer au cœur de tout dispositif de gestion de la sécurité de l’exploitation aérienne. 
En réalité, et loin de compromettre qui que ce soit,  la mise en œuvre du nouveau système de gestion des incidents (le SMS/SMI) n’a pas produit les résultats attendus. De fait, depuis 2011, le nombre d’incidents régulièrement notifié connaît une hausse constante située autour de 35% comme l’atteste  un récent document de l ‘ATAF, une structure membre de l’IATA. 
A cet égard, il convient de préciser, d’emblée, que pour les transporteurs aériens, les gestionnaires d’aéroports et les fournisseurs des services de la navigation aérienne tels que l’ASECNA, la prévention des accidents d’avion repose essentiellement sur une gestion efficace des incidents ATS. 
Ce mode de prévention des risques liés à l’exploitation aérienne,  présente un intérêt double. D’abord, il permet, après notification des évènements de sécurité (incidents ATS), de procéder immédiatement à une enquête interne (analyse) afin de cerner tous les facteurs ayant contribué  à leur réalisation aux fins de prendre des mesures correctives. De ce point de vue, on peut alors poser qu’une telle approche permet de réduire les risques d’accidents d’avion. 
Ensuite, et par les mesures tendant à rendre les contours de l’exploitation aérienne sûrs, sa gestion efficace se trouve à la base des modifications de procédures de travail et d’investissement en terme d’équipements et dans la formation des hommes. 
Dès lors, plusieurs interrogations surgissent. Pourquoi le SMS/SMI[1] qui, au passage, a englouti  des milliards de nos francs (en terme de  formation, de sensibilisation, etc.) n’a-t-il pas fourni les résultats attendus alors que l’on pouvait se satisfaire de l’ancien système qui a fait ses preuves ? 
Loin de crétiniser un tel système qui a d’ailleurs fait ses preuves sous d’autres cieux, doit-on admettre que malgré les efforts de l’administration de l’ASECNA de se doter d’un outil  aussi important, la faute est-elle imputable à  tous les contours de sa mise en œuvre ? 
Sinon, comment expliquer cette situation alarmante alors que, dans le même temps, le du trafic aérien, dans le ciel africain, n’a pas augmenté de manière significative (autour de 2%) ? On peut aisément comprendre les raisons pour lesquelles  l’IATA a mis son véto pour l’augmentation des taux de redevances préconisée par l ‘ASECNA : celles étant en fait la contrepartie d’un service effectivement rendu. 
Certes, on opposera l’efficacité du nouveau système du SMS/SMI pour justifier la hausse du nombre de notification[2] des évènements de sécurité. Mais cette argumentation devient rapidement inopérante dès qu’on évoquera le sort réservé à l’enquête interne (analyse)[3] qui en a été faite ; ses résultats et les mesures correctives qui ont été prises et mises en œuvre. 
En ce sens, le principe de précaution ne  recommande-t-il pas de considérer cette catastrophe comme un symptôme révélateur  de l’état de santé du système d’exploitation de la navigation aérienne en vigueur dans les espaces aériens confiés à l’ASECNA afin d’en tirer toutes les conséquences ? 
La réponse à ces questions, passe inévitablement par l’analyse de plusieurs hypothèses : 
Les unes,  fondées sur quelques évènements de sécurité ayant consolidé  (AIRPROX ; problèmes de coordination et de communication et dysfonctionnement des équipement/installation de la navigation aérienne) des données statistiques d’incidents ATS. Le but visé mieux pointer du doigt  l’immobilisme, mieux ; l’inconscience manifeste de l’administration actuelle de l’ASECNA  face à ce qui semble s’apparenter à une stratégie de démantèlement  pure et simple de cette institution ; 
Les autres hypothèses, quant à elles, s’appuient sur  l’examen des conditions de la mise en œuvre effective du système de gestion des risques, ainsi sur la politique de maintenance des équipements/installations qui la sous-tend. 
I - La présence persistance de certains  évènements de sécurités à l’Agence : une source d’inquiétude légitime. 
Les évènements de sécurité, qui reviennent de manière récurrente, en affichant un taux de progression (2012 – 2013), situé au-dessus des 30%  portent sur les AIPROX, les problèmes de coordination et de dysfonctionnement des équipements/ installations. 
Toutefois, la détermination des réalités que recouvrent ces évènements de sécurités demeure primordiale pour la prise de conscience du niveau de délabrement de notre système de gestion des risques. Ainsi : 
A- Les AIRPROX ou quasi-collisions sont des évènements de sécurité dont la teneur diffère selon que l’on considère les avions au sol ou en vol. 
 Au sol, ce sont des situations spécifiques où un aéronef et un autre aéronef/le sol/un véhicule/une personne ou un objet sont perçus comme étant trop proches l'un de l'autre. 
En vol, c’est une situation dans laquelle, de l’avis d’un pilote ou du personnel des services de la circulation aérienne, la distance entre les aéronefs ainsi que leurs positions et leurs vitesses relatives, ont été telles que la sécurité des aéronefs dont il s’agit peut avoir été compromises. 
Dans la pratique, il peut s’agir soit d’un risque inhérent à un cas de proximité d’aéronefs dans lequel un grave risque de collision a existé ; soit d’un risque inhérent à un cas de proximité dans lequel la sécurité des aéronefs a été compromise (perte de distance de séparation entre avions ou véhicules, séparation insuffisante, quasi-impact avec le sol sans perte de contrôle, une incursion sur la piste, ayant nécessité une manœuvre d’évitement, etc.). 
Enfin, il s’agir d’un risque inhérent à l’erreur humaine[4], la mauvaise visualisation de trafic par les contrôleurs aériens ou des problèmes de coordination et de communication. 
B - Les évènements de sécurité lies aux problèmes de coordination 
Les problèmes de coordination[5] reposent à la fois sur les moyens de coordination et sur les procédures de coordination[6]. 
S’agissant des problèmes liés aux procédures de coordination, il peut s’agir soit de la méconnaissance des procédures (plan de vol ou messages plan de vol envoyés hors délai, etc.), soit à l’application des procédures obsolètes (manque de formation des agents sur les procédures en vigueur, absence fichier de mise à jour documentaire à l’attention des agents, etc.). 
Quant aux problèmes de coordination liés aux moyens de coordination, on peut aisément évoquer l’indisponibilité du Réseau des Services Fixes des Télécommunications Aéronautiques (RFSTA) pour des raisons de panne, de celui du téléphone de sécurité pour les même raisons. 
Vue sous cet angle, il est facile de comprendre comment le dysfonctionnement d’un système de communication peut constituer des facteurs pouvant contribuer à la réalisation d’une catastrophe aérienne. 
C - Le dysfonctionnement des équipements/installations 
Le terme « dysfonctionnement » recouvre une réalité simple. Il signifie simplement une panne. Et considérer  des pannes à répétition ayant constitué des évènements de sécurité, renvoie à des situations telles que la vétusté des équipements ou installations de communication, de navigation et de surveillance (CNS). 
A ce stade quelques interrogations ressurgissent. Où sont passés les techniciens de maintenance qui ont jadis fait la fierté de l’Agence ? Les Equipements/installations sont-ils vétustes et obsolètes ? 
Dans tous les cas de figure, de fréquentes notifications d’évènements de sécurité, liées à l’exploitation aérienne et fondée sur les pannes des équipements/installations  sont porteuses de graves dangers lesquels menacent à la fois la vie des innocents (voyageurs aérien) et la survie de l’ASECNA. En fait, cet aspect montre les limites de notre système de gestion des risques. 
II - La gestion du système de sécurité de l’Agence : un manque d ‘efficacité préjudiciable à la sécurité 
A l’issue de l’examen de quelques éléments ayant constitué l’essentiel de la notification formelle  des évènements de sécurité entre 2012 et 2013, on peut poser, sans risque de se tromper, qu’on assiste à l’Agence à une gestion des risques sans visibilité, mieux, à une gestion à vue de l’essentiel de la mission de l’ASECNA. 
En d’autres termes, il s’agit d’une vision – s’il y en a – incompatible avec les impératifs de la sécurité aérienne. 
Cette forfaiture semble s’expliquer à la fois par, l’absence d’un politique de maintenance des équipements et autres installations CNS, une forte présomption d’indisponibilité de cadre de maintenance, ainsi que l’organisation administrative sur laquelle repose cette gestion des risques. 
A - Indisponibilité des équipements/installations CNS 
Dans un système de fourniture des services de la navigation aérienne, lorsque des problèmes de dysfonctionnement des équipements et autres installations connaissent le statut d’événements de sécurité, cela signifie que l’indisponibilité de ces matériels était soit si longue dans la durée et, par conséquent la panne était soit irréversible, soit que l’Agence ne disposait pas de techniciens de maintenance capables de dépanner. 
Cette perspective soulève quelques difficultés. D’abord, s’agit-il d’un matériel obsolète ? Pourquoi n’a-t-on pas procédé à leur remplacent ? 
Ensuite, existe-t-il une stratégie de maintenance des équipements ? Celle-ci aurait permis en amont, de vérifier l’état de fonctionnement et l’usure de façon régulière et planifiée, dans le but de suivre leur dégradation  et de prévenir les pannes. Ceci rendra plus aisée la maintenance corrective pour le rétablissement rapide du fonctionnement des équipements défaillants à la condition qu’il y ait des hommes/femmes compétents pour cela. 
De fait, une bonne maintenance est une fonction importante puisqu’elle n’a que des conséquences  positives : sûreté de fonctionnement, disponibilité et fiabilité des équipements. 
B – La présomption d’indisponibilité des cadres de maintenance 
La récurrence de l’indisponibilité des équipements ayant entraîné des incidents ATS, conduit à se poser des questions sur le statut désormais réservé aux cadres de maintenance de l’ASECNA. 
Pour rappel, cette institution est l’une des plus dotée en techniciens de maintenance surtout très compétents. 
Pour preuve, il faut souligner, pour s’en réjouir, que plusieurs Etats (non membres tels que Burundi, Rwanda, Guinée Conakry, etc.) ; ont toujours bénéficié de l’expertise des techniciens de l’ASECNA en formation initiale et en formation continue pour la mise en place et le suivi de la gestion de leurs équipements. 
Et, à y regarder de près, les résultats qu’ils obtiennent, il y a tout lieu de s’en féliciter ! 
Mais d’où vient-il que l’ASECNA connaisse une telle dégradation dans son  système de maintenance, alors qu’elle semble dotée de techniciens parmi les plus compétents ? 
Plusieurs hypothèses pourraient être valablement émises pour expliquer cette détérioration. Premièrement une démotivation générale des cadres, les frustrations  nourries par la délation, le clientélisme, les humiliations  volontairement entretenus par le top management de l’ASECNA, ont entraîné les départs volontaires de plusieurs cadres extrêmement compétents. Ce qui n’est pas à négliger tant le phénomène est- significatif en termes de transmission d’expérience aux plus jeunes cadres. 
Deuxièmement, la prise en compte des avis techniques des experts hautement qualifiés, est réduite à la portion congrue. Seul, un petit groupe de proche, et parfois inexpérimenté et sans qualification avérée, a voix au chapitre. 
Troisièmement, et plus grave, il faut également à creuser la réflexion au plan de la formation continue de ces cadres. En fait, au regard de l’évolution technologique dans ce domaine, ces cadres ont besoin d’un plan de formation continue laquelle leur permettra d’assurer la disponibilité équipements. 
Enfin, et face à ce constat, on comprend moins les raisons des demandes insistantes pour la formation initiale des contrôleurs alors que dans le même temps, il n’existerait pas de techniciens de maintenance capables de réaliser des opérations de maintenance. 
Cette quête des causes probables d’effritement serait incomplète si on n’explorait pas l’organisation administrative de l’ASECNA dans la mesure où celle-ci est censée déterminer les responsabilités dans le processus de gestion des risques. 
C - Organisation administrative de la gestion des risques 
L’ASECNA a connu une profonde réorganisation administrative en janvier 2011. Celle-ci a consacré, au plan local de ses Représentations, le remplacement de  la commission locale d’examen des incidents ATS par un très haut cadre appelé « Responsable des Opérations » pour l’analyse des évènements de sécurité. 
Pourtant, la commission locale d’examen des incidents ATS qui a été dissoute, était constituée de cadres pluridisciplinaires (contrôleurs aériens, météorologues, techniciens de maintenance, toute personne ressource) outillés pour connaître de tous aspects que peut revêtir (Circonstances[7], causes[8], facteurs constitutifs[9]) un évènement de sécurité. Ceci explique le caractère objectif et efficient de leurs conclusions et la pertinence des mesures correctives qu’elle émettait au plan local avant sa prise en compte au niveau de la direction général. 
En principe, les mesures correctives qu’elle proposait, prenaient en compte toutes les particularités de l’exploitation aérienne au plan local et pouvait aboutir soit sur une action de formation du personnel, soit sur une modification de la règlementation, soit encore sur une modification d’une procédure d’exploitation, soit enfin sur un remplacement d’équipement dont le fonctionnement était devenu obsolète. 
Or, quelle que soit  la compétence d’un responsable des opérations, l’humilité commande d’admettre qu’en dehors de sa spécialité, il ne peut appréhender, tout seul, toutes les subtilités d’autres métiers. 
C’est ce qui, de l’avis de la plupart des experts, explique l’échec de l’enquête interne institué par le SMS/SMI, puis de la mise en œuvre des conclusions de ce cadre omnipotent. 
En réalité, il faut le dire tout net : la nouvelle organisation administrative, éloigné de l’objet social de l’ASECNA, représente un des principaux facteurs constitutifs de cette recrudescence des risque dans  les espaces aériens qu’elle gère. 
Mais des manquements de cette ampleur, aux conséquences que l’on sait, ne sauraient passer en pertes et profits, surtout lorsque de fortes présomptions pèsent sur leur concours à la mort d’hommes. 
Manifestement, tous ces cas de négligence coupable ne sauraient exonérer l’Agence de ses responsabilités. Et c’est pourquoi, lorsque la justice est saisie d’une telle affaire, le sort de toutes les parties (transporteurs aériens, fournisseurs des services de la navigation aérienne et gestionnaires d’aéroport) se décide ailleurs. 
Même si la judiciarisation de ce drame inflige de la gêne à l’endroit de tous ceux qui ont pris en otage l’exploitation aérienne de nos Etats, il reste que nous appelons, de tous nos vœux, un audit technique interne  par les véritables propriétaires de cette prestigieuse institution, en l’occurrence, les Etats membres de l’ASECNA. Les recommandations résultant de tels audits sauveront, sans aucun doute,  l’Agence d’une mort certaine. 
En effet, se satisfaire de quelques audits à la carte (Normes ISO et autres agréments), pour justifier la bonne santé de l’entreprise, est immoral au regard des attentes légitimes de l’opinion. Se taire sur cette forfaiture serait inqualifiable. 

Ibrahima SYLLA, Ingénieur, Expert en Management Aéroportuaire, ancien Chef de Département Ingénierie de l’ASECNA. 
  
[1]  SMS/SMI : Les entreprises ayant mis en place un SMS (Système de gestion de la sécurité) ont souvent à minima un processus qualité et une commission hygiène, sécurité et conditions de travail (CHSCT). Pour ces raisons, la plupart ont décidé de mettre en place un système de management intégré (SMI), qui gère et coordonne l’ensemble des exigences applicables aux différents domaines. 
  
  
  
[2] Dans un système de gestion d’incidents ATS, la notification est l’action par laquelle un agent, ayant connaissance d’un évènement de sécurité en fait part à l’organisme à laquelle il appartient. Ainsi, des circuits de notification doivent-ils être envisagés, afin que tous les éléments constituant cet évènement parviennent au service en charge de son analyse 
[3] Enquête interne (analyse) : est la somme des activités menées en vue de reconstituer les circonstances d’un événement de sécurité et d’en déterminer les causes et facteurs contributifs. En effet, la détermination correcte de ces causes est un élément de compréhension indispensable pour décider de mesures de réduction du risque qui soient adaptées à la menace mise en évidence par un événement. 
  
  
[4] Erreur humaine ou en langage technique « Facteur humain » : pour insister sur le fait que   la plupart d’incidents ou d’accidents aéronautiques ont une cause humaine. Très souvent, les accidents sont dits multifactoriels, c'est-à-dire que la cause n'est pas due à une seule personne, mais à plusieurs personnes, qui ont commis des erreurs, qui si elles étaient isolées n'auraient pas provoqué d'accident 
  
[5] Coordination : Echange d’informations sur les vols entre différents organes de contrôle  aérien (organe transmetteur et organe récepteur), afin que l’organe qui reçoit le vol puisse l’intégrer dans son trafic suivant toutes les conditions de sécurité. 
  
[6] Procédures de coordination : ensemble de règles et de processus régulièrement établis et publié à l’attention des contrôleurs aériens et des pilotes afin de s’assurer que les échanges d’information concourent à la sécurité des vols. 
  
[7] Circonstances : éléments factuels décrivant la succession des évènements ayant conduit à l’accident 
  
[8] Causes : les actes, omissions, évènements, conditions ou toute combinaison de ces divers éléments qui ont conduit à l’accident. 
  
[9] Facteurs constitutifs : les actes, omissions, évènements, conditions ou toutes les combinaisons de divers éléments qui ont favorisé la survenue de l’accident ; mais sans lien de causalité directe avec celui – ci. 
  
  
[i] Circonstances : éléments factuels décrivant la succession des évènements ayant conduit à l’accident 
  

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